【양식 1】 참여신청서

KEPCO 에너지 신기술 사업화 대전 참여신청서
공모부문	에너지 신기술 사업화 우수 사례
사례명
신청기업 개요	기업명		벤처인증 발급번호
	사업자등록번호		법인등록 번호
	종업원수 (정규직)		설립연월일
	주생산품
	업종	(한국표준산업분류표) 대분류/중분류/소분류 작성
	주소
대표자	성명		전화번호
	휴대전화		e-mail
실무담당자	부서		직위
	성명		전화번호
	휴대전화		e-mail
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 「KEPCO 에너지 신기술 사업화 대전」 [에너지신기술 사업화 우수사례]를 제출합니다. 아울러 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 선정 취소 등의 불이익도 감수하겠습니다. 별첨 1. 증빙서류 2025년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (인) 한국전력공사 에너지생태계조성처장, 한국표준협회장 귀하

□ 자가진단

※ 본 내용은 우수사례 제출과 관련하여 신청기업이 직접 확인하기 위한 절차입니다.  공고문의 신청 자격 미숙지, 관련 증빙 미첨부 등으로 불이익을 받지 않도록 신청 전, 자가진단을 실시하여 신청기업에게 해당하는 사항들을 정확히 확인 및 기재하시기 바랍니다.

○ 신청 제외 대상 해당 여부

※ ‘Y’에 해당하는 항목이 1개 이상 있을 시, 공고문에 따라 신청 대상에서 제외될 수 있음을 유의 하시기 바랍니다.

순번	상세 내용	해당 여부
		Y	N
1	신청일 현재, 휴·폐업 중이신가요?
2	금융기관 등으로부터 채무불이행 중이신가요?
3	국세 또는 지방세 체납으로 규제 중인가요?
4	고용노동부가 공개하는 임금체불주 명단에 포함되어 있으신가요?
5	가상자산사업자 금융거래 관련 업태를 영위 중이신가요?
6	벤처기업에 포함되지 않는 업종을 영위하거나, 대표자가 보유하거나, 자회사를 보유중 이신가요?(아래 표 참조)
7	한전에서 시행한 부정당 제재기업에 포함되어 있으신가요?
8	대표자, 임직원께서 한전 사업의 평가위원으로 참여하고 계신가요?

※ 벤처기업육성에 관한 특별조치법 시행령 제2조의4

구분	대상 업종	코드번호
1	□ 일반유흥주점업	56211
2	□ 무도유흥주점업	56212
3	□ 기타 주점업	56219
4	□ 블록체인 기반 암호화 자산 매매 및 중개업	63999-1
5	□ 기타 사행시설 관리 및 운영업	91249
6	□ 무도장 운영업	91291

□ 우수사례

기술이전

내    역

계약번호

대상기술

한 개의 계약번호에 대상기술이 여러건인 경우

대상기술 모두 기재

권리구분

양도, 통상실시, 전용실시

무상·유상

유상

계약기간

2025.01.22~2030.01.22

양도의 경우는 계약일 기재

기술료

(원)

일시금

선급

경상(누적)

합계

-

20,000,000

10,000,000

30,000,000

기술사업화

매출 현황

□ 기술이전 후 매출·영업이익 증가 내역

예시) 기술이전 계약일이 2021년 5월이고 2022년부터 매출이 증가한 경우

연도	’21년	’22년	’23년	’24년
매출액(억원)	100	110	130	160
영업이익(억원)	10	11	15	20

- ’21년 대비 누적 매출액 증가분 : 100억원

- ’21년 대비 누적 영업이익 증가분 : 16억원

□ 기술사업화 매출액

(기술사업화 제품의 매출 및 영업이익 산출이 가능한 경우 연도별로 기재)

예시) 기술이전 계약일이 2021년 5월이고 2022년부터 매출이 발생한 경우

연도	’22년	’23년	’24년	합계
매출액(억원)	10	13	17	40
영업이익(억원)	2	4	6	12

※ 연도별 재무제표 증빙 제출 필요, 기술사업화 매출 발생년도~’24년까지 작성

기술사업화

매출 전망

(’25년)

□ 국내·외 판매 계약

(기술사업화 제품 국내·외 판매 계약 내역을 기재, NDA인 경우 계약상대자

상호명을 ‘A기업' 등으로 표시)

□ MOU 등 제품 판매 협약 체결 내역

(기술사업화 제품의 판매 및 전략적 협업과 관련된 협약 내역 기재, NDA인

경우 상대기업명을 ’A기업‘ 등으로 표시)

※ 계약서, 공문, MOU 문서 등 증빙 제출 필요

기술사업화 R&D	□ (기술이전 받은 기술을 상용화 하기 위해 추진한 R&D 및 실증·제품인증 실적등을 자유롭게 기재, 연구조직 신설, 정부 R&D 참여 등) (연구개발 사진, 인증서 등 사진 자료 첨부 요망)
기술사업화 마케팅	□ (기술사업화 제품의 판매를 위해 추진한 마케팅 노력을 기재, 영업조직 신설 홈페이지 구축, 제품 디자인, 국내외 박람회 참가 등) (제품 디자인 이미지, 마케팅 이미지, 박람회 참가 사진 등 자료 첨부 요망)
기술사업화 확장 계획	□ (기술사업화 제품의 추가적인 R&D 계획 혹은 한전의 기술을 추가로 이전 받아서 사업화 하고 싶은 계획, 타 기술과 융합하여 추진하고자 하는 사업 모델 등, 해외사업 진출 계획 등)
기타 성과	□ (기술이전 이외에도 한전과의 협업을 통해서 기업 성장에 도움이 되었던 내역, 기업이 자체적으로 사업화 성과 창출을 위해 시행한 노력 등)

<증빙서류>

개인 및 법인(신용)정보 조회 동의서

한국전력공사 에너지생태계조성처장, 한국표준협회장 귀하

「KEPCO 에너지 신기술 사업화대전」(이하「사업화 대전」)과 관련하여 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하고자 하는 경우에는 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 한국전력공사, 한국표준협회가 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인 및 법인(신용)정보의 수집･이용에 관한 사항

① 개인 및 법인(신용)정보의 수집･이용 목적

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 한국표준협회의 「사업화 대전」 과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집･이용됩니다.

② 수집․이용할 개인 및 법인(신용)정보의 항목

기업명, 성명, 직위, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호,

학력, 전자우편주소, 경력

③ 개인 및 법인(신용)정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 「사업화 대전」종료 후 5년간 보유･이용됩니다. 단, 신용정보 제공･조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유･이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하께서 개인 및 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 「사업화 대전」포상 및 부상 수령이 불가능합니다.

▩ 본인은 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 포상 및 부상 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

2. 개인 및 법인(신용)정보의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

- 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

- 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

- 공공기관 : 신용보증기금

② 제공․조회의 목적

귀하의 개인 및 법인(신용)정보는 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 과  관련한 재무건정성 등을 확인하기 위해 신용조회회사, 신용정보집중기관, 공공기관에 귀하의 개인 및 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 제공될 수 있습니다.

③ 제공․조회할 개인 및 법인(신용)정보

- 신용거래정보 : 사업자등록번호, 법인등록번호

- 신용능력정보 : 납세실적

- 신용등급 및 평점정보

위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인 및 법인(신용) 정보는 다음과 같습니다.

- 기업명, 성명, 직위, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호,

전자우편주소

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 종료 후 5년간 보유･이용 됩니다. 단,

사업 참여 독려 등을 위하여 보유･이용 기간이 연장될 수 있습니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하께서 개인 및 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우  「사업화 대전」 포상 및 부상 수령이 불가능합니다.

▩ 본인은 한국전력공사, 한국표준협회의 「사업화 대전」 포상 및 부상 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

기업명	성명	직위	생년월일	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용동의 (자필서명)
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상기 「사업화 대전」 참여자는“개인정보 수집 및 이용”,“개인정보의 제3자 제공”내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2025년 4월     일

신청기업명 :                   대표 :             (직인 또는 인감)

한국전력공사, 한국표준협회가 신용조회회사를 통하여 귀하의 개인 및 법인(신용) 정보를 조회한 기록은 타 금융기관 등에 제공될 수 있으며, 이에 따라 귀하의 신용등급이 변동될 수 있음을 알려드립니다.

사업자등록증 및 법인등기부등본

연도별 재무제표

기술사업화 제품 판매 계약서

MOU 협약서

벤처기업 확인서